Veganstvo, vegetarijanstvo, i verovatnoća raka

(Ovaj tekst je nastao kao deo rasprave o veganskoj ishrani na Facebooku, i zato sadrži pomene “prethodnih razgovora” i drugih diskusija. Prenet je ovde sa samo manjim promenama radi jasnoće.)

   Diskusija o rizicima ishrane se često vodi na osnovu ličnih ideja, i sa malo naučno referenciranih tvrdnji. Bilo bi dobro da malo dublje proanaliziramo šta brojevi koji se povremeno šalju okolo tačno znače. Reference će biti razbacane kroz tekst, i biram ih iz zadnje dve decenije, radi maksimizacije i kvaliteta i količine podataka. 

Kancerogenost mesa

   Potpuno je tačno da je dijeta bogata mesnim prerađevinama kancerogena, i značajno povećava verovatnoću dobijanja rakova stomaka i creva. Specifično, ishrana bogata ovakvim prerađevinama povećava godišnju verovatnoću dobijanja kolorektalnih i stomačnih rakova sa 0,027% na 0,04%. Ukupno na nivou populacije to su značajne razlike. Za pojedinačnog čoveka, ne toliko.

   Ali da kažemo da jeste značajna. Da li je meso jedino? Ne baš. Na primer, kuvanje mnogih biljnih proizvoda (pre svega krompira) proizvodi značajne količine niza različitih kancerogenih supstanci (najviše se radi na akrilamidu, koji je em kancerogen, em kumulativno neurotoksičan). Rizik je u redu veličine rizika za crveno meso, mada niži nego za mesne prerađevine. Ako se treba bojati crvenog mesa, treba se bojati i krompirića… a od mene ćete krompir da otmete samo ako ste se dobro naoružali. 😉

  • Stadler et al. Nature vol 419, pp 449–450.
  • Skog et al. Mol Nutr Food Res. 2008 Mar;52(3):307-12.
  • Pelluchi et al. Ann Oncol. 2011 Jul;22(7):1487-99.)

   Zbog takvih detalja, skoro je uvek moguće naći pojedinačne studije koje kažu da je neka određena hrana kancerogena ili loša ili dobra ili da štiti od nečega. Zavisi šta se meri, kako, koliko… Za bolju sliku, potrebno je malo šire gledati. U ovom slučaju, u dva koraka.

   U prvom koraku, pogledajmo šta ta kancerogenost zapravo znači, jer priča je… zanimljiva. Naime, IARC, deo WHO koji daje ove kategorizacije, je iz potpuno nepotrebnih razloga postao ogroman izvor zbunjenosti u narodu. Ukratko, oni kategorizuju sve u sledeće grupe:

  • Grupa 1: Karcinogeno.
  • Grupa 2A: Verovatno karcinogeno.
  • Grupa 2B: Moguće karcinogeno.
  • Grupa 3: Karcinogenost nije ustanovljena.
  • Grupa 4: Verovatno nije karcinogeno.

   Ovo rade na osnovu procene literature, i… bez merenja rizika. Dakle, ako se za nešto ispostavi da može da proizvede rak, bez obzira koliko retko, to ide u grupu 1 – zajedno sa stvarima kao što su azbest, cigarete, ili čak visokoradioaktivni metali poput stroncijuma-90. Razmislite samo o ovoj zadnjoj tački: stroncijum-90, gde nekoliko desetina miligrama može da te ubije (ili da bar izazove seriju rakova) je u istoj kategoriji sa cigaretama. Ma koliko se ja slagao da su cigarete loše, ipak nisu baš jednako opasne kao visokoradioaktivni elementi. 

   U istu grupu je stavljeno procesirano meso. Postoje dokazi da procesirano meso može da, kroz dugotrajnu i intenzivnu konzumaciju, izazove rak. Dakle, nije bitno što je potrebno jesti ogromne količine dugo vremena, rizik postoji, nije nula – i prema tome, ide u istu kategoriju kao radioaktivni stroncijum-90. Pa ti sad gledaj.

   Inače, u grupi 1 su takođe i sunčeva svetlost, dim bilo kakve vatre, drvena prašina, i bojni otrovi. Sve jednako! I da se ne zaboravi, kategorija 1 uključuje: konzumaciju alkoholnih pića. Dakle, sva alkoholna pića, svih vrsta, bez obzira da li čovek uzme jednu čašu nedeljno ili pije bocu vodke svaki dan, po WHO kategorizaciji je ovo sve isto kao stroncijum ili bojni otrov. Bolje bežite od te čaše vina, može da vas… ozrači? ovini? 

   Grupa 2A je sličan šou. Crveno meso jeste zaista u toj kategoriji. U istoj kategoriji je akrilamid (koga ima u značajnim količinama u recimo pomenutom prženom krompiru), i mikohidrazini (prisutni u pečurkama). Isto kao što u grupi 1 nalazimo sunčevu svetlost, tako u grupi 2A imamo… vruće tečnosti! Dakle, ako volite da pijete vruću kafu (ili vruć čaj, ili toplu čorbu), to vam je karcinogen klase 2A, isti kao crveno meso ili akrilamid!

   Kada se spustimo do klase 2B, tu počnemo da nalazimo stvari poput progesterona (vaše sopstveno telo proizvodi karcinogen kategorije 2B!), i tu moramo manje-više da dignemo ruke od cele stvari. 

   Ukratko, zbog slepo birokratskog praćenja definicija, WHO je proizvela listu koja je potpuno neupotrebljiva, i kojoj se čovek može samo čuditi. 

   U drugom koraku, umesto da gledamo da li je neka hrana ovoliko i onoliko označena kao kancerogena, možemo da pogledamo efekte ukupne ishrane.

   Ogromna EPIC studija (koja je ovde citirana u korist veganske dijete) nije našla nikakvu razliku u incidenci smrti među veganima, vegetarijancima, i mesojedima u prvoj analizi. Ali u sledećim analizama su razdvojili brojeve, i našli su da vegani i peskovegetarijanci (vegetarijanci koji jedu ribu) imaju i jedni i drugi 12% smanjen rizik raka. Ali, prečnik 95% sigurnosti ovog rezultata je od 0.72 do 0.97 – dakle, rezultat je mali i vidljiv, ali može se desiti da bude marginalan.

   Ali. Ista ta EPIC studija, ako se izbaci kontrola za fizičku aktivnost, pokazuje da vegetarijanske ishrane imaju POVEĆANU incidencu nekih rakova (pogotovo raka stomaka). Ukupna incidenca raka je povećana na 1.11 (95% CI od 0.82 – 1.51).

   Druge studije su pokazale povećanu incidencu kod vegetarijanaca (Oxford Vegetarian, Heidelberg Vegetarian). Jedna od skorijih dugih studija, AHS-2 (rađena 2002-2014) je našla smanjenje incidence raka kod vegana, (0.84, 95% CI 0.59-1.19), ali je veći nivo zaštite nađen kod peskovegetarijanaca (0.57, 95%CI 0.40-0.82). Itd.

   Ukupno, ne postoji dobra osnova da se tvrdi da vegetarijanska ili veganska dijeta značajno smanjuju incidencu raka. Iskreno, čitajući ove studije veoma pažljivo, mislim da je rizik veganske dijete preuveličan zbog malih uzoraka (koji onda statistički vuku daleko od prave slike); dobra je verovatnoća da je rizik raka creva značajno manji kod vegana. Ali isto tako očekujem blago povećani nivo raka jetre i bešike. Svakako da ne postoji neki OGROMAN efekt koji se jasno može videti. Reference za sve ovo:

  • US National Cancer Institute Annual Report 2017: Incidence Summary.
  • Orlich et al. JAMA Intern Med. 2015 May;175(5):767-76. (AHS-2)
  • Key et al. Am J Clin Nutr. 2003 Sep;78(3 Suppl):533S-538S.
  • Fraser et al. Am J Clin Nutr. 1999 Sep;70(3 Suppl):532S-538S. (Adventist Health)
  • Key et al. Am J Clin Nutr. 2003 Sep;78(3 Suppl):533S-538S. (EPIC-Oxford)
  • Key et al. Am J Clin Nutr. 2014 Jun 4. (EPIC-Oxford)

Šta se događa kada pogledamo šire od kancera?

   Pored kancera, efekti ishrane postoje na mnoge druge stvari, recimo kardiovaskularno zdravlje. I kao i iznad, i tu je dvosekla oštrica. S jedne strane, veganska i vegetarijanska dijete nedvosmisleno smanjuju rizik od kardiovaskularnih bolesti. Dobri HDL holesterol je viši kod vegetarijanaca i još viši kod vegana; loši LDL holesterol je niži kod vegetarijanaca i još niži kod vegana. Super, poen za vegane.

   Ali onda imamo činjenicu da je veganska ishrana oficijelni faktor rizika za slabost kostiju, lomove, povrede zglobova, anemiju, i masu drugih problema. Naći ćemo studije koje pokazuju prisustvo stotina slučajeva dece koja imaju neurološke probleme zato što odrastaju na mleku majki veganki koje ne suplementiraju, i u čijem mleku nema dovoljno vitamina B12. Naći ćemo studije u kojima se vegani nedvosmisleno zovu “vulnerable population,” (“osetljiva populacija”), termin koji se koristi za grupe koje su epidemiološke sklone određenim problemima.

   Gde je sada tu odgovor? Možemo da idemo kroz sve organe i sisteme u telu. Nađemo studije koje će vegani da pokazuju kao primer kako njihova ishrana super funkcioniše; i onda nađemo studije koje će anti-vegani koristiti da napadnu taj način ishrane kao nezdrav.

  • Wang et al. J Am Heart Assoc. 2015 Oct 27;4(10):e002408 (vegetarijanska dijeta je bolja za kardiovaskularni sistem)
  • Besarab A. et al. in Provenzano R. et al. (eds) “Management of Anemia” 2018, Springer Press (Veganska ishrana je dokazani faktor rizika za anemiju)
  • Hansen et al. Eur J Clin Nutr. 2018 Jan 23. (Povećana slabost kostiju i povećan broj preloma među veganima, povezan sa akutnim nedostatkom kalcijuma i vitamina D)
  • Mangano and Tucker, in Mariotti “Vegetarian and Plant-Based Diets in Health and Disease Prevention” 2017, Elsevier (Visoka prevalencija osteoporoze u veganskoj populaciji)
  • Pawlak et al. Eur J Clin Nutr. 2014 May;68(5):541-8. (Visoka prevalencija akutnih nedostataka vitamina B12 u vegetarijanskoj i još više veganskoj populaciji)
  • Singh et al. Pravara Medical Review . Mar2015, Vol. 7 Issue 1, p22-24. (Serija slučajeva megaloblastične anemije kod novorođenčadi rođenih majkama vegankama)

   Zbog toga, hajde da odemo odmah na vrh: merilo koje se zove “all-cause mortality” (smrt iz svih razloga). Ovo je jako dobro merilo za “velike” stvari. Recimo, pušenje duvana. Dotično je, kao što svi znamo, kancerogeno; ali to nije ni blizu cela slika. Ono takođe izaziva i niz drugih problema koji nemaju veze sa rakom: srčane bolesti, hipertenziju, oštećenja limfnog sistema, povećanje generalnih zapaljenja što pogoršava artritis i autoimune bolesti, itd. Tako da pušenje povećava rizik “smrti iz svih razloga” daleko više nego što povećava samu verovatnoću dobijanja raka, i u stvari je mnogo opasnije nego što prosto statistike u vezi sa rakom pokazuju.

   Važno je ovo dobro razumeti, zbog čega ću dati još jednu ilustraciju. Uzmite neki standardan lek, recimo aspirin. Dotični je jako lepo sredstvo protiv bolova, i smanjuje šansu srčanih i moždanih ishemičnih udara (kada se dotok krvi zaustavi). Ali. Aspirin takođe povećava šansu hemoragičnih moždanih udara (kada dođe do izliva krvi u mozak), čini čoveka osetljivijim prema udarcima i povredama (pošto se unutrašnje krvarenje sporije zaustavlja), polako oštećuje bubrege, oštećuje sluzokožu želuca, i može da dugoročno izazove razne probleme kroz “mikrokrvarenja” u raznim tkivima.

   E, sad, mi pogledamo i vidimo da aspirin zaista jako pomaže kod ljudi koji imaju rizik za ishemične srčane udare. I počnemo da prepisujemo “mali” aspirin svima koji su u rizičnoj grupi. I to zaista deluje – cifre jasno pokazuju da ljudi koji uzimaju aspirin imaju daleko manje srčanih udara. Ali. Ali. Ali. Pored toga što svi ti ljudi imaju manje srčanih udara, šta se još drugo događa sa njima?

   Tu nam u spas dolazi smrtnost iz svih razloga. Recimo, pogledajte Whitlock 2015 (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses). Analiza ukupne situacije pokazuje da davanje aspirina rizičnim populacijama zaista ima pozitivan efekt… ali jedva merljiv, 0.57 manje smrti na svakih 1000 ljudi. Taj ogroman i neosporno pozitivan efekt koga aspirin ima na srce je najvećim delom negiran svim drugim problemima koje on istovremeno proizvodi. I dalje se isplati, i ljudi kojima je prepisan treba da ga uzimaju; jeftin je i pristupačan i lak za uzimanje u većini slučajeva. Ali treba i paziti i prestati sa uzimanjem ako drugi faktori rizika (recimo, krvarenje ili problemi sa stomakom) počnu da se pojavljuju i da za datog pojedinca menjaju statističku sliku.

   Ali šta se zbiva ako ovo merilo primenimo na ishranu? Pa, ako je neki način ishrane objektivno zdraviji, to mora da se vidi. Ako dotična ishrana smanjuje neku bolest (recimo rak) a da pritom ne proizvodi druge probleme, onda se ukupna smrtnost iz svih razloga smanjuje (jedan uzrok smrti je manji, ostali su isti). Ako rešava neke probleme ali proizvodi neke druge (kao što sledi iz gorenavedene literature), šta je veće, rešenja ili problemi?

   Rezultat za vegetarijanstvo i veganstvo je… ništa. Nema promene uopšte. All-cause mortality je identičan kao i za mesojede.

Razlozi su komplikovani. Delimično su u pitanju gorenavedene stvari (problemi sa kostima, anemijom, itd.). Delimično su u pitanju efekti drugog i trećeg reda. Recimo, vegani imaju značajno niži indeks telesne mase nego mesojedi (u proseku); što je jako dobra stvar za, recimo, dijabetes (za koga imaju daleko nižu verovatnoću), ali nije tako dobra za odbranu protiv virusnih infekcija (gde zaliha energije može da spasi život). Itd. Masa komplikovanih stvari koje je jako teško izvući iz kontrolisanih studija.

Ali ukupna cifra je to što jeste: nema razlike.

Ovo je zaključak čak i kada se radi o studijama koje su inače potpuno “na strani” vegana i vegetarijanaca. Na primer, dole citirana Dinu et al. studija je našla (suprotno gorenavedenim) veoma značajan efekt smanjenja rizika od raka kod vegetarijanaca i još više kod vegana; a takođe je još jednom potvrdila pomenuti pozitivan kardiovaskularni efekt veganske i vegetarijanske ishrane. Ali uz sve to, smrtnost iz svih razloga je ostala ista. U njihovom uzorku, vegani su imali manje smrti od raka i srčanih udara, ali su imali više smrti iz drugih razloga, sa ukupnim rezultatom da nema statističke razlike u poređenju sa mesojedima.

Reference:

  • Mihrshahi et al. Prev Med. 2017 Apr;97:1-7. (Nema merljive razlike u smrtnosti među mesojedima i vegetarijancima.)
  • Dinu et al. Crit Rev Food Sci Nutr. 2017 Nov 22;57(17):3640-3649.
  • Kwok et al. Int J Cardiol. 2014 Oct 20;176(3):680-6.
  • Key et al. Am J Clin Nutr. 2009 May;89(5):1620S-1626S.

Veganska ishrana ima mnoge prednosti ako čovek ima mogućnosti da je izvede kako treba (i da je suplementira). Tu je moralna prednost (nema patnje životinja). Tu je ekološka prednost (mnogo manje resursa se koristi za proizvodnju veganske hrane nego za proizvodnju životinjske). Tu je i apstraktna prednost da čovek biva onemogućen da jede svakakvo đubre koje se prodaje na sve strane, već je “primoran” da jede uglavnom domaće kuvane obroke, što ima i estetsku prednost.

Ali ima i svoje mane. Najveća od kojih je činjenica da je većini ljudi jako teško da se drže ove dijete, i da većina zbog toga završi na jednostavnim verzijama veganstva koje su jako nezdrave.

U prethodnom razgovoru na ovu temu ovde, ovo je bila velika tačka spoticanja. Čuli smo kako je to sve rutina u koju čovek uđe, i nije tako teško, samo skuvaš ovo, preliješ onim, eto usput, itd. Ali da je to tako jednostavno, ne bi smo videli toliko problema koliko vidimo, niti bi toliki broj ljudi napuštao taj način ishrane.

Ovde ulaze razni praktični faktori: vegan koji ima sredstva i živi u okolini u kojoj može da nabavi (i sebi priušti) veoma raznovrsno voće i povrće tokom cele godine, plus da suplementira ono što treba, plus da razmišlja o ishrani dovoljno da kaže “moram malo više spanaća da unesem gvožđa” – može da ima dosta zdravu ishranu. Ne toliko zdraviju nego druge kao što se priča, ali može biti zdravija (pogotovo za ljude koji su porodičnom istorijom u visokoj rizičnoj grupi za srčane bolesti).

Kod većine ljudi koji počnu vegansku ishranu, stvari idu drugačije. Kupi se neka salata koju čovek zna da pravi, pa se onda pravi svaki dan; često se kuvaju pasulj i pirinač, a tofu se trpa u sve živo. I na kraju možete na prste da nabrojite broj namirnica od kojih dotični čovek živi. Suplementacija je takođe problematična, delimično zbog ogromnog nivoa dezinformacija koji cirkulišu kroz veganske krugove (pogotovo povodom B12, koji je kritičan).

Cela stvar zahteva razmišljanje, rad, i pažnju. Ako se izvede uz to pomenuto razmišljanje, rad, i pažnju… zdravstveno je otprilike ista kao ovolakto- ili pesko-vegetarijanska ishrana koja se može mnogo lakše pratiti.

Zdravstvena jednačina, naravno, zavisi od osobe. Ako imate visok holesterol i porodičnu istoriju problema sa srcem, veganstvo (ili bar pesko-vegetarijanstvo) nije loš izbor uopšte. Ako imate porodičnu istoriju problema sa kostima ili ako ste anemični, to verovatno nije dobar pravac. Svaka osoba može da za sebe odabere šta joj je važno, i koju žrtvu želi da položi za koji dobitak.