Tekst je originalno objavljen na stranici Nauka u Srbiji. Na slici: pregled globalne situacije sa kovid infekcijama. U levom uglu: crvenim su predstavljeni ukupni (prijavljeni) brojevi zaraženih, a belim brojevi umrlih, po državama. Iako je preko 3 milijarde doza vakcina distribuirano širom sveta to i dalje nije dovoljno i koronavirus i dalje mutira u nevakcinisanoj populaciji. Delta soj dolazi iz Indije u kojoj je nekoliko žarišta. U Srbiji delta soj još nije zvanično dominatan, ali se očekuje da postane tokom leta. Izvor podataka na slici: John Hopkins University Global Covid Map.

Zbog broja mutacija koronavirusa, naučna nomenklatura je suviše konfuzna za komunikaciju sa širom populacijom, zbog čega je SZO nedavno reagovao tako što je dodelio grčka slova najvažnijim novim sojevima. Soj koji se prethodno zvao B.1.617.2, „indijski soj,” „dupli mutant,” itd. — sada je dobio ime „Delta.”

„Delta” je takođe simbol koji se u matematici koristi da označi promenu, razliku ili razmak. Možemo otud pitati: koja je delta između prethodnih sojeva i ove nove „Delte?”

Nažalost, ima mnogo loših vesti:

• Delta soj je mnogo infektivniji od prvog soja virusa. Kod početnog soja kovida, svaka zaražena osoba je zaražavala otprilike oko dve druge ( R₀=2.3). Rane procene ukazuju da će čovek zaražen Delta sojem zaraziti oko pet do osam drugih (moja procena R₀=7.1, [15]). Kada se jednom pojavi u nekom regionu, Delta soj otud ubrzo postane dominantan.
• Delta soj verovatno proizvodi značajno težu bolest. Iako je potrebno još podataka, i kvalitetnijih, preliminarne brojke kažu da Delta soj uzrokuje do 85% više hospitalizacija kod nevakcinisanih, kada se uzme u obzir starost obolelih [1]. Na primer, nivo teških bolesti i smrti je relativno mali u odnosu na broj infekcija u Velikoj Britaniji prevashodno zato što su stariji ljudi vakcinisani i zaraze se pretežno javljaju kod mlađe populacije.
• Registrovani su novi simptomi, ali njihova učestalost još nije potvrđena. Za razliku od prethodnih sojeva, za Deltu je prijavljen niz novih simptoma: gubitak sluha (ponekad, izgleda, trajan), veoma ozbiljni gastrointestinalni problemi, a u retkim slučajevima i periferne gangrene usled potpune blokade kapilara mikrotrombima [2]. Na sreću, ovo nije znak promene u mehanizmima koje virus koristi, samo se radi o povećanju efektivnosti i brzine infekcije [3, 11]. Novi simptomi su najverovatnije rezultat povećanog i ubrzanog širenja virusa kroz organizam, što izaziva više mikrotromboza, fuzija između ćelija i sl. nego kod prethodnih sojeva.
• Preliminarni podaci ukazuju da Delta u značajnoj meri ignoriše imunitet od prethodne infekcije. Podaci su, međutim, veoma slabi [4] i moja procena je da je situacija u stvari bolja nego što trenutno izgleda. Videćemo kako će se ovo razvijati kako bude pristizalo još podataka.
• Delta varijanta takođe smanjuje efektivnost vakcina. Efektivnost Pfizer-BioNTech vakcine protiv zaraze je smanjena na oko 80–90%, AstraZeneca vakcine na oko 60–65%, Johnson&Johnson (procena) 55–60%. Za Sinopharm nema dobrih podataka, ali se očekuju slični padovi [1, 5, 6, 12].
• Delta varijanta se i dalje razvija. U gornjoj listi možete primetiti i spominjanje Epsilon varijante, koja nije još na listi zabrinjavajućih varijanti, ali sadrži niz mutacija koje smanjuju efektivnost antitela, kako od prethodno preležane bolesti, tako i od vakcinacije [14]. Epsilon soj nije na većini lista zato što nema tako snažnu infektivnost kao Delta, bar za sada. No, ovde je pomenut kao primer: promene prisutne u Epsilon varijanti mogu da se pojave i u Delti; takva evolucija je u stvari skoro garantovana ako uzmemo u obzir veličinu nevakcinisane populacije koja funkcioniše kao inkubator za dalje mutacije. Možemo da očekujemo da će cifre efektivnosti postojećeg imuniteta nastaviti da se smanjuju tokom sledećih godinu dana.

Ali, na sreću, ima i jedna ključna dobra vest:

• Vakcine se ipak dobro drže protiv Delte. Iako opada sposobnost vakcina da se odupru samoj zarazi (što ima posledice o kojima ćemo diskutovati), one i dalje sprečavaju većinu ozbiljnih oblika bolesti kod većine primalaca. Pfizer-BioNTech vakcina pokazuje 96% zaštitu protiv teških oblika bolesti, AstraZeneca oko 92%, J&J (procena) 85–90% [1, 5, 6, 12]. Za Sputnik se očekuje slična efikasnost kao za AstraZeneca, a o Sinopharm vakcini ćemo pričati detaljnije u daljem tekstu.

Zaštita koju pružaju vakcine se jako dobro vidi na razlici između situacija u Rusiji i Ujedinjenom Kraljevstvu:

Ironično, u Rusiji vlada visok nivo nepoverenja u Sputnik V vakcinu koja je široko dostupna — manje je generalnog „antivakcionizma,”, više se radi o tome da Rusi ne veruju sopstvenoj državi i domaćoj proizvodnji. Otud Rusija trenutno ima samo 12% potpuno vakcinisanih, što je dovelo do toga da paralelno raste broj infekcija i broj smrtnih slučajeva.

Istovremeno, u Ujedinjenom Kraljevstvu, sa 50% potpuno vakcinisanih i skoro 70% ljudi koji su primili bar jednu dozu, broj infekcija nakon dolaska Delte slično raste — ali broj smrti ostaje nizak. Jer vakcine rade svoj posao.

Dodatna dobra vest je da iRNK vakcine proizvode trajnu otpornost [7]. Drugim rečima, kako vreme prolazi, sve su manje šanse da će biti potrebne česte dodatne doze. Moje predviđanje (lično mišljenje i procena, ne čvrsta naučna informacija) jeste da će možda biti jedna booster doza protiv mutanata i da će onda dodatne doze ići možda jednom na deset ili dvadeset godina; a moguće je i da većini neće biti potrebne sve do starosti.

Nije još jasno koliko ovo važi za druge vrste vakcina, ali ovo nam omogućava da se nadamo (i više od toga, da očekujemo) da koronavirus neće biti bolest poput gripa i da neće svake godine biti potrebno novo bockanje.

Nedovoljnost Sinofarma: podaci i efikasnost

Srbiju je u februaru i martu 2021. godine pogodio talas Alfa soja (britanskog), sa katastrofalnim posledicama. Prema podacima Republičkog zavoda za statistiku, između januara 2020. i maja 2021. godine, u Srbiji je umrlo oko 25 hiljada više ljudi nego u jednakim periodima tokom prethodnih godina [8], što je tragičan i katastrofalan broj. Prema izveštajima iz lokalnih bolnica i prvih preliminarnih studija, ogromna većina obolelih i umrlih bili su nevakcinisani.

Veliki kontigent Sinofarm vakcine koji je u januaru stigao u naše krajeve otud je, verovatno, spasio mnogo života. Međutim, takođe se pokazalo da Sinofarm ima prilično loše rezultate kod ljudi preko 65 godina starosti, od kojih možda i četvrtina ne proizvodi merljive količine antitela nakon vakcinacije. Takvi mali nivoi imuniteta mogu da olakšaju bolest, ali su ostavili mnoge starije ljude u ranjivoj poziciji. Takođe, iz studija pada nivoa antitela i efekata takvih nivoa na otpornost [13] slede očekivanja da će vakcinisani ovom vakcinom prilično brzo gubiti otpornost, možda već u roku od šest do devet meseci.

Treća doza nakon Sinofarma je potrebna i u Srbiji

Druge države koje su se oslonile na kineske vakcine već su reagovale na ove probleme. Bahrein i UAE su počeli da daju treću dozu vakcine. Počeli su prvo sa trećom dozom Sinofarm vakcine, koju su davali starijim ljudima sa niskim nivoima antitela. Sada svima daju jednu dodatnu dozu Pfizer-BioNTech vakcine, što po preliminarnim podacima proizvodi snažan kombinovani imunitet. Slični planovi postoje i u Sejšelima, Čileu itd.

Naši zavodi čekaju na direktivu SZO, što vodi u rizik da ćemo naleteti na teške probleme (čitajte: novi talas) krajem leta i tokom jeseni. Podaci su dovoljno jasni: Srbija treba da napravi i objavi plan za davanje dodatnih doza ljudima koji su vakcinisani Sinofarm vakcinom. Ovo posebno važi za ljude starije od 65 godina i još više za one tog godišta koji su ustanovili nizak ili nemerljiv nivo anti-S antitela nakon druge doze. U idealnom slučaju, ova dodatna doza bi bila Pfizer-BioNTech iRNK vakcina, mada se može upotrebiti i Sputnik ili AstraZeneca; drugim rečima, bilo koja vrsta vakcine koja proizvodi snažan celularni imunitet.

Mada Sinofarm i tu kasni, čvrsti podaci o kombinacijama drugih vrsta vakcina već polako izlaze u stručnoj štampi (na primer, [9]), i kao što je i očekivano iz osnovnih principa, takve kombinacije proizvode snažan i raznovrstan imunitet, sa visokim nivoom otpornosti i inaktivirajućih antitela. Treba to iskoristiti pre nego što se dalje varijante virusa zaista sudare sa našom populacijom.

*Jedna napomena i upozorenje.

Za mene kao naučnika, najveći nivo frustracije po pitanju Sinofarma proizvodi nedostatak čvrstih informacija. Kada govorimo o drugim vakcinama, tvrdnje su pokrivene [referencama] na naučne radove, ili bar izveštajima sa pravilno organizovanim preliminarnim podacima. Takvih referenci po pitanju Sinofarm vakcine prosto nema. Zaključci se moraju čupati i sklapati iz delimičnih podataka. Treća faza studija efikasnosti i sigurnosti Sinofarm vakcine protiv početnog soja je objavljena tek u maju 2021. Podaci o Delta varijanti su dostupni samo kroz izveštaje iz popularne štampe i kroz zvanične direktive službi za javno zdravlje država poput UAE ili Čilea. Iako to sve nije beskorisno (pogotovo podaci koji dolaze od epidemioloških službi) i možemo izvući neku opštu sliku, zaključci koji su ovde dati o Sinofarmu su mnogo klimaviji nego drugi delovi ovog teksta. Caveat lector.

Ukupan zaključak: nismo još „pobedili kovid”

Obuhvat vakcinacijom u našim krajevima se polako približava cifri od 40%. To nije ni blizu dovoljnom nivou imuniteta koji je potreban da se zaustavi virus nivoa zaraznosti kakav ima Delta. Zaustavljanje i prava kontrola epidemije za nešto toliko zarazno zahteva imunizaciju preko 90% populacije. Ta cifra izgleda nedostižno, pogotovo u svetlu horor priča o vakcinama sa društvenih mreža. Neverovatno je gledati ljude kako slepo veruju u te priče bez pokušaja provere. Svaki slučaj nekoga ko umre ili se razboli nakon primanja vakcine se prenosi i predstavlja kao dokaz svetskih zavera — iako možete naći iste takve nagle smrti i oboljenja i u nevakcinisanoj populaciji, kroz celu istoriju.

Istovremeno, u državama i mestima u kojima je ogromna većina ljudi primila vakcinu, nema bolnica koje su odjednom prepune „žrtava vakcine”. Život se nastavlja normalno. Poznate nuspojave vakcina su veoma retke i čak i u najranjivijim populacijama su i dalje u proseku neuporedivo manje opasne nego infekcija virusom [10].

Šta ova situacija znači za budućnost?

Nisam prorok, ali mogu da ponudim pretpostavku. U narednim mesecima, vakcinisani ljudi će nastaviti da žive svoje živote, a kovid će nastaviti da udara u nevakcinisanoj populaciji (pogotovo kada stignu Delta i njeni potomci u punoj snazi). Neki od ljudi koji se boje vakcine će polako promeniti mišljenje. Drugi neće hteti vakcinu ni po koju cenu i takvi će pre ili kasnije dobiti virus. Većina će preležati, često bez većih problema, i reći će nakon toga „Eto, vidiš, nije mi ni trebalo da se bodem, nije to ništa.” Manji broj će imati težak oblik bolesti, posledice, ili će umreti; oni (ili njihove porodice) onda će možda promeniti mišljenje, ali prekasno.

Za većinu potpuno vakcinisanih ostaje pretnja da će u toj nevakcinisanoj populaciji nastaviti da se šire i proizvode dalje mutacije, što će dalje obarati efektivnost vakcina. Pre ili kasnije, neki soj koji je dovoljno razvio načine da zaobiđe antitela uspeće da zaobiđe i vakcinu — ali sve veća količina podataka ukazuje da se možemo nadati da imunitet neće potpuno pasti na nulu u jednom koraku. Novi sojevi će učiniti imunitet delimičnim, što znači da će se vakcinisani razboljevati, ali će imati (u većini slučajeva) lakši tok bolesti, sa manje komplikacija i smrtnih slučajeva. Neodgovornost nevakcinisanih takođe znači da se povećava verovatnoća da će biti potrebna dodatna doza protiv varijanti; ali, dugoročna otpornost koju vidimo, da ponovimo, proizvodi očekivanje da će takve dodatne doze biti retke.

Najveći gubitnici u ovoj situaciji su stariji ljudi, imunokompromitovani, onkološki bolesnici, i oni koji iz nekog medicinskog razloga ne mogu da prime vakcinu. Umesto da se društvo oko njih imunizuje i spreči virus da dođe do njih, broj nevakcinisanih u našim krajevima efektivno garantuje da će se cirkulacija virusa nastaviti neometano. To znači da će infekcija pre ili kasnije doći i do ove osetljive populacije — pa ko živ, ko mrtav.

Ukupno? Moglo je biti gore. Ali moglo je biti i bolje. Cenu upornog neznanja i verovanja u teorije zavere će, kao i obično, najvećim delom platiti oni najslabiji.

Reference

[1] Sheikh, A., McMenamin, J., Taylor, B., Robertson, C., & Public Health Scotland and the EAVE II Collaborators (2021). SARS-CoV-2 Delta VOC in Scotland: demographics, risk of hospital admission, and vaccine effectiveness. Lancet (London, England), 397(10293), 2461–2462. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01358-1

[2] Williams, H., Hutchinson, D., & Stone, H. (2021). Watching Brief: The evolution and impact of COVID-19 variants B.1.1.7, B.1.351, P.1 and B.1.617. Global Biosecurity, 3(1), https://doi.org/10.31646/gbio.112

[3] Arora, P., Kempf, A., Nehlmeier, I., Sidarovich, A., Krüger, N., … Hoffmann, M. (2021) Increased lung cell entry of B.1.617.2 and evasion of antibodies induced by infection and BNT162b2 vaccination. bioRxiv 2021.06.23.449568; doi: https://doi.org/10.1101/2021.06.23.449568

[4] Delta varijanta ignoriše antitela proizvedena prethodnim infekcijama (sumacija): https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/992981/10_June_2021_Risk_assessment_for_SARS-CoV-2_variant_DELTA.pdf

[5] Wall, E. C., Wu, M., Harvey, R., Kelly, G., Warchal, S., Sawyer, C., Daniels, R., Hobson, P., Hatipoglu, E., Ngai, Y., Hussain, S., Nicod, J., Goldstone, R., Ambrose, K., Hindmarsh, S., Beale, R., Riddell, A., Gamblin, S., Howell, M., Kassiotis, G., … Bauer, D. L. (2021). Neutralising antibody activity against SARS-CoV-2 VOCs B.1.617.2 and B.1.351 by BNT162b2 vaccination. Lancet (London, England), 397(10292), 2331–2333. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01290-3

[6] Preprint studije: https://media.tghn.org/articles/Effectiveness_of_COVID-19_vaccines_against_hospital_admission_with_the_Delta_B._G6gnnqJ.pdf

[7] Turner, J.S., O’Halloran, J.A., Kalaidina, E. et al. (2021) SARS-CoV-2 mRNA vaccines induce persistent human germinal centre responses. Nature. https://doi.org/10.1038/s41586-021-03738-2

[8] Podaci o rođenjima i smrtima se mogu dobiti od RZS na sledećoj adresi: https://www.stat.gov.rs/sr-Latn/oblasti/stanovnistvo/rodjeni-i-umrli

[9] Preprint studije: https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3874014

[10] Pregled i diskusija rizika: https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/slides-2021-06.html

[11] Za detalje mehanizama infekcije (sa referencama), pogledajte prethodni tekst o patofiziologiji kovida. https://medium.com/science-in-serbia-nauka-u-srbiji/kakav-je-koronavirus-i-kako-inficira-organe-ljudskog-organizma-upro%C5%A1%C4%87ena-patofiziologija-c0c02e94b936

[12] Jongeneelen, M., Kaszas, K., Veldman, D., Huizingh, J., van der Vlugt, R., … Brandenburg, B., (2021) Ad26.COV2.S elicited neutralizing activity against Delta and other SARS-CoV-2 variants of concern. bioRxiv 2021.07.01.450707; doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.01.450707

[13] Khoury, D. S., Cromer, D., Reynaldi, A., Schlub, T. E., Wheatley, A. K., Juno, J. A., Subbarao, K., Kent, S. J., Triccas, J. A., & Davenport, M. P. (2021). Neutralizing antibody levels are highly predictive of immune protection from symptomatic SARS-CoV-2 infection. Nature medicine, 10.1038/s41591–021–01377–8. https://doi.org/10.1038/s41591-021-01377-8

[14] McCallum, M., Bassi, J., De Marco, A., Chen, A., Walls, A. C., Di Iulio, J., Tortorici, M. A., Navarro, M. J., Silacci-Fregni, C., Saliba, C., Sprouse, K. R., Agostini, M., Pinto, D., Culap, K., Bianchi, S., Jaconi, S., Cameroni, E., Bowen, J. E., Tilles, S. W., Pizzuto, M. S., … Veesler, D. (2021). SARS-CoV-2 immune evasion by the B.1.427/B.1.429 variant of concern. Science (New York, N.Y.), eabi7994. https://doi.org/10.1126/science.abi7994

[15] Zaraznost virusa meri se po “osnovnom broju reprodukcije,” označenom sa R₀. Procene R₀ broja za Delta soj su za sada još uvek vrlo nejasne. Iz Imperial College London u Ujedinjenom Kraljevstvu, R₀ se procenjuje na 5–8, pri čemu veruju da je bliže gornjem delu te skale. Preliminarna procena iz Škotske je da je minimum 6. Neoficijelne cifre iz SAD variraju od 6.5 do 7.5, ali sa jako lošim uzorcima i bez objavljenih podataka. U Australiji procenjuju na “više od 5,” ali nema jasnih publikacija kako je ta cifra izračunata. Najniža procena koju sam do sada video dolazi sa Jejla, 3.5–4, ali takođe bez objašnjenja na kojim osnovama je izračunata. Nijedna od ovih procena ne uključuje dodatne mutacije koje se pojavljuju u Delti i dodatno povećavaju infektivnost. Cifra od 7.1 je moja procena kreirana iz tih bledih početnih informacija, sa korekcijom za broj uzoraka (ili za broj slučajeva Delte u regionu iz koga procena dolazi, ako veličina uzorka nije data). Nadam se da sam ovde precenio opasnost, i da će pravi R₀ biti značajno niži — mada lično ne verujem da može biti niži od 5.